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OFFRIR UNE REPONSE AUX BESOINS MEDICAUX ET PSYCHOSOCIAUX DES PATIENTS TUBERCULEUX AU BURKINA FASO. QUELLES STRATEGIES ADOPTER? /RESPONDING TO THE MEDICAL AND PSYCHOSOCIAL NEEDS OF TUBERCULOSIS PATIENTS IN BURKINA FASO - WHAT STRATEGIES TO ADOPT?

by Drabo, Maxime K

Abstract (Summary)
Résumé exécutif Introduction. La prise en charge (PEC) des malades de tuberculose a été confiée à des institutions spécialisées et réduite aux seuls aspects biomédicaux du problème. En associant une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose et un état des lieux sur la prise de charge de la tuberculose, les besoins non couverts par les centres de diagnostic et de traitement (CDTs) ont été identifiés dans trois districts sanitaires (DS) ruraux du Burkina Faso. Le recueil des évidences sur les interventions à même de corriger ces insuffisances (dans la littérature), associé à l’expérience des acteurs sur le terrain ont conduit à la mise en place d’un dispositif de soins. Ce dispositif intègre i) la décentralisation de la prise en charge des malades des CDTs vers les centres de santé de 1er échelon (CS), ii) l’organisation d’un soutien psychosocial au profit des malades en traitement et iii) la mise en contribution de personnes ressources pour offrir un soutien socioéconomique aux malades. Le présent travail s’intéresse à la conception et le test du dispositif au cours d’une phase pilote. La question générale de recherche était de savoir si un tel dispositif pouvait améliorer significativement non seulement les résultats biomédicaux, mais aussi le confort physique, psychologique et matériel des malades pendant leur traitement. Trois hypothèses, faisant référence aux interventions clé du dispositif de soins, ont guidé l’investigation de cette question : i) Une décentralisation du diagnostic, de l’administration des médicaments et du suivi du traitement de la tuberculose, des CDT vers les CS va contribuer à réduire pour les malades la distance à parcourir et accroitre de ce fait le taux de dépistage. ii) Un soutien psychosocial va renforcer l’estime de soi des patients tuberculeux et réduire la stigmatisation ressentie par eux. Elle contribuera à améliorer le confort psychologique des malades ainsi que les résultats de traitement. iii) Un soutien socioéconomique bien coordonné va résoudre les besoins de base des patients tuberculeux (transport, nourriture, habillement, etc.). Il va contribuer à améliorer les conditions de vie des malades ainsi que les résultats de traitement. Le contenu du présent document comprend cinq parties. La première propose une introduction, la démarche générale et le contexte où le test du dispositif a été mis en place. La seconde présente les dimensions du problème posé par la tuberculose, un état des lieux sur l’offre actuelle de soins et les interventions potentiellement efficaces pour combler les besoins non couverts. La troisième partie décrit comment le dispositif de soin a été conçu et modélisé. La quatrième partie décrit le processus d’implantation et le fonctionnement du dispositif. Enfin, la dernière partie propose une discussion générale et quelques leçons apprises. Première partie : Introduction, contexte et approche méthodologique générale. Dans un chapitre introductif, nous mettons en exergue les défis que représente la promotion de la santé, le centre d’intérêt de la thèse, l’énoncé de la question de recherche et le cheminement méthodologique. Le cheminement utilisé est emprunté au modèle proposé par Campbell et Loeb pour la mise en œuvre et l’évaluation des interventions complexes. Il comporte quatre phases : i) la phase de modélisation, ii) la phase pilote, iii) la phase d’expérimentation définitive et iv) la phase d’implantation à long terme. La conception-modélisation et le test du dispositif de soins au cours d’une phase pilote ont fait l’objet du présent travail. Le second chapitre présente le site de l’expérience. Six districts sanitaires ruraux sont répartis en un site d’intervention (3 districts couvrant un total de 8 453 km2 avec une population de 726 651 habitants en 2005) et en un site contrôle (3 autres districts couvrant un total de 9636 km2 avec une population de 719946). Les 2 sites partagent les mêmes réalités concernant l’organisation des soins en deux échelons (centres de santé de 1er échelon et hôpitaux de référence), la couverture en infrastructures (avec un rayon moyen de couverture par CS d’environ 6 kilomètres), l’organisation de la prise en charge de la tuberculose et les résultats du contrôle de cette maladie. La fréquentation des services de soins curatifs est considérée faible dans les 2 sites, comme dans les autres DS ruraux du pays. Elle se justifierait par les barrières financières, les pesanteurs socioculturelles, les perceptions négatives des populations vis à vis des services de santé et l’absence de système performant pour la prise en charge des urgences et des indigents. Dans le troisième chapitre, un cadre général d’analyse de l’implantation du dispositif et de l’évaluation de son efficacité est proposé. Des précisions sont données à propos des centres d’intérêt, du but final de l’expérience et des méthodes utilisées pour vérifier les hypothèses de recherche. Une étude du processus d’implantation sert à analyser les interactions entre les acteurs et à identifier les obstacles rencontrés de même que les insuffisances du dispositif. Une étude quasi expérimentale sert à évaluer l’efficacité du dispositif. Deuxième partie : Phase théorique. Dans le quatrième chapitre, les insuffisances de l’offre de soins par les CDTs sont décrites et une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose est présentée. Les 3 interventions susceptibles de couvrir les lacunes de l’offre actuelle de soins sont alors identifiées. Troisième partie : Phase de modélisation du dispositif de soins. Dans un cinquième chapitre, le processus de modélisation du dispositif est décrit. Une simulation du fonctionnement du dispositif permet de prévoir les effets directs et indirects. Les outils de documentation et d’évaluation du dispositif sont présentés. Quatrième partie : Développement de la phase pilote. Cette partie se compose de 4 chapitres qui sont: la présentation des interventions, des résultats intermédiaires, des interactions entre ces interventions et le système de santé. L’évaluation des effets observés termine cette partie. Le sixième chapitre présente la manière dont le dispositif a été mis en place et son fonctionnement. En partant d’une démarche standardisée, obtenue après une concertation entre les différents acteurs (professionnels de santé et personnes issues du milieu de vie des malades), trois interventions ont été implantées dans les districts d’intervention. Il s’agit de la décentralisation du diagnostic et du traitement de la tuberculose dans 24 CS (8 / district), la mise en place de sessions de groupes de parole dans chaque CDT au profit des malades et la mise en place d’un comité de soutien dont les membres sont issus de l’environnement socioculturel des malades. Le septième chapitre présente les résultats intermédiaires de chaque intervention. Le huitième chapitre an alyse les interactions entre les interventions et le système de santé en place, sous forme des adaptations opérées sur le dispositif et sous forme des changements constatés dans l’organisation des soins. -Au titre des adaptations, les sessions de groupes de paroles ont été organisées dans les CDTs plutôt que dans les CS. La coordination du dispositif a été assurée par les responsables CDTs au lieu des ECDs dans deux des trois DS d’intervention. Les procédures de gestion des fonds alloués aux comités de soutien ont été allégées suites aux problèmes rencontrés. -Sur le plan managérial, le premier changement a été l’adjonction au paquet minimum d’activité (PMA) des CS, de la collecte des crachats chez les suspects et de l’administration du traitement aux malades confirmés. Les CDTs ont continué à confirmer le diagnostic (à travers l’examen microscopique systématique des crachats provenant des CS) et à contrôler la qualité du suivi des malades (à travers les supervisions dans les CS). Le second changement a été la responsabilisation des CDTs pour l’organisation des sessions de groupes de paroles avec les malades en traitement. Le troisième changement a été le soutien matériel, financier et social proposé aux malades par les comités de soutien. -Sur le plan stratégique, les pouvoirs des équipes cadres de district (ECDs) sont restés stables. Ils étaient de type bureaucratique et liés à la planification mécanique des activités, à l’allocation des ressources et à la coordination des activités. Le pouvoir d’action des malades tuberculeux s’est renforcé au cours des sessions d’accompagnement psychosocial, avec la mise en place d’associations de malades tuberculeux à Boussé et Ziniaré. Malgré les difficultés et les conflits, une dynamique de groupe s’est mise en place progressivement au niveau de chaque comité de soutien. Le neuvième chapitre présente les résultats de l’étude quasi expérimentale pour l’évaluation de l’efficacité du dispositif après 2 années de fonctionnement (2006 et 2007). On note un accroissement significatif du taux de détection des tuberculeux dans les 3 DS d’intervention, comparaison faite avec les 3 DS contrôles. Dans la cohorte des malades de 2006 et 2007, la comparaison des proportions d’échec au traitement, de malades ayant suspendu le traitement et de décès, n’a pas montré de différence significative entre les deux sites. Le dispositif a eu un impact positif sur le niveau d’estime de soi et celui du stigma ressenti, surtout des malades en traitement ayant un faible statut économique. Le dispositif semble n’avoir pas eu un effet sur la fréquentation des 24 CS d’intervention. Cinquième partie : Discussion générale et conclusion. Le dixième chapitre propose une discussion du processus d’expérimentation du dispositif de soins. Elle présente d’abord les limites et les contraintes de l’étude. Le dispositif a permis d’améliorer l’accessibilité géographique de l’offre de soins et d’enrichir son contenu, en y apportant quelques stratégies de résolution des problèmes psychosociaux rencontrés par les malades. Cependant il a eu un faible impact sur la continuité des soins quoiqu’ils aient été mieux intégrés au niveau des CS qu’au niveau des CDTs. La suite de la discussion révèle que la modélisation du dispositif est restée imparfaite, n’ayant pas pris en compte l’ensemble des facteurs pouvant potentiellement influencer les résultats attendus. Cependant, même si la prise en compte de tous ces facteurs au cours de cette phase avait été l’approche la plus probante, sa faisabilité dans le temps imparti n’était pas assurée, au regard de la complexité du dispositif qui en aurait découlé. Les conditions d’optimisation du dispositif de soins sont proposées. Elles concernent la correction des insuffisances majeures caractérisées par i) l’absence d’un circuit de l’information approprié entre les intervenants et ii) la faible intégration des composantes du dispositif conséquence directe des lacunes dans la coordination des soins. Pour optimiser ce dispositif, la coordination des soins devrait être confiée aux équipes de soins des CS. Ce chapitre se termine par la proposition d’un modèle révisé du dispositif. Le onzième et dernier chapitre, propose un retour aux hypothèses de recherche et quelques leçons à retenir. La formulation des hypothèses de recherche a facilité la mise en place des interventions, mais il a été difficile d’isoler l’effet de chaque composante du dispositif sur les résultats obtenus. Compte tenue de l’imprévisibilité et de l’incertitude qui caractérise la logique systémique, les simulations de la phase de conceptualisation-modélisation se sont révélées insuffisantes au point de rendre nécessaire la révision du modèle de départ. Cette expérience pilote peut soutenir le changement positif dans le système d’offre de soins. Elle a montré l’importance du rôle du CS de 1er échelon, pour que le dispositif soit efficace. Responding to the medical and psychosocial needs of tuberculosis patients in Burkina Faso - what strategies to adopt?
This document abstract is also available in English.
Bibliographical Information:

Advisor:DECLERCQ Etienne; BOELAERT Marleen; PORIGNON Denis; VAN DORMAEL Monique; DUJARDIN Bruno; MACQ Jean; GODIN Isabelle.

School:Université libre de Bruxelles

School Location:Belgium

Source Type:Master's Thesis

Keywords:Burkina Faso milieu rural patients tuberculeux soins globaux

ISBN:

Date of Publication:12/08/2008

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