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IL RUOLO DELLA COMUNICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO: STRUMENTI E CASI DI STUDIO

by Simone, Eleonora


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metà degli anni '80, sperimentate in particolare in ambito sanitario, nella
formazione di medici, infermieri, riabilitatori. L’acquisizione di competenze
di counselling permette a tutti i professionisti sanitari di far fronte con
maggiore consapevolezza e con strumenti più adeguati, ai momenti
comunicativi di maggiore impegno, che sono parte integrante del loro
intervento professionale e che non possono essere delegati ad altri
(informazioni complesse, cattive notizie, consenso informato, situazioni di
incertezza, proposte di interventi ecc.). La capacità di utilizzare la
comunicazione in modo più consapevole e professionale si dimostra
estremamente utile per:


il miglioramento della relazione terapeutica





il miglioramento della cooperazione fra professionisti e paziente
la riduzione della conflittualità fra professionisti e paziente/familiari
il miglioramento delle relazioni all’interno del gruppo di
lavoro/equipe
il miglioramento della qualità della vita percepita dai professionisti
la riduzione dello stress e del burn-out (sindrome che comporta un
duplice stress: il proprio e da quello della persona curata).

6.7 La comunicazione con il paziente oncologico
Abbiamo considerato i diversi aspetti riguardanti il rapporto medico
paziente. Ora ci soffermeremo ad analizzare il caso relativo alla relazione e
alla comunicazione che si svolge tra medico e paziente oncologico. Le
persone malate di cancro imparano a vivere la propria malattia e ad essere
guardati e considerati come diversi dagli altri. Capita che alcuni soggetti
debbano indossare una mascherina a causa di un livello basso delle difese
immunitarie. Questa precauzione viene spesso interpretata, dalla gente
comune, come conseguenza di una malattia infettiva. Il paziente si sente
osservato e socialmente discriminato. Il malato, dunque, deve imparare ad

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accettare se stesso e a superare i comportamenti altrui derivanti da una
mancanza di informazione. Molte persone malate di cancro vogliono
conoscere la verità sulla diagnosi, sulla prognosi e sui trattamenti. In campo
oncologico, lo specialista deve cercare di rendere la diagnosi meno
traumatica possibile, anche perché il cancro è ritenuto, nell'immaginario
comune, una malattia inevitabilmente mortale. I momenti comunicativi
particolarmente critici sono:


la prima comunicazione della diagnosi




la comunicazione del piano terapeutico iniziale
la comunicazione della “off-therapy”
la comunicazione della prima recidiva della malattia
la comunicazione dell'inizio della fase terminale

la comunicazione con i familiari nella fase del lutto.
I motivi per cui è necessario comunicare cattive notizie al malato
oncologico sono:

Il malato vuole essere informato. Conoscere la diagnosi e la prognosi
(tempo che rimane da vivere, possibilità di sopravvivenza). In tal
modo il paziente è consapevole della propria malattia e può prendere
parte alle decisioni di cura.

Rappresenta uno dei compiti del professionista, questi devono

confrontarsi con il cancro e con le implicazioni che comporta.
É un diritto della persona sancito dalla legislazione. Vi è l'obbligo di

comunicare al malato di cancro le cattive notizie per motivi giuridici,
deontologici ed etici.

Può facilitare il processo d'adattamento alla malattia. Ci sono studi
che evidenziano gli effetti positivi di una corretta comunicazione ai
malati di cancro, sia in relazione alla comprensione delle
informazioni sia per la soddisfazione dell'assistenza ricevuta.

Di seguito viene riportata una tabella relativa a cosa dire e cosa non dire

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quando si comunica una diagnosi di cancro [9].
Cosa non dire Cosa preferibilmente dire

Non è niente, tra qualche mese starà
benissimo.
(Quando il malato capirà di essere
stato ingannato perderà la fiducia
anche in altri medici)

È una malattia seria, ma ci sono varie
cure

Che vuole sapere, lasci fare a me!
(Il malato viene lasciato in una
situazione di totale passività )

Si tratta di una malattia importante,
potrebbe essere necessario un
intervento chirurgico

È un cancro, lei ha al massimo sei
mesi di vita.
(Una comunicazione eccessivamente
brusca toglie ogni tipo di speranza)

Per essere sicuri potrebbe essere utile
fare altre analisi più approfondite.

Dobbiamo affrontare un periodo duro,
forse sarà necessaria una cura forte,
ma estremamente efficace.

È un cancro, purtroppo non c'è
niente da fare.

Potrebbe trattarsi di una neoplasia, ma,
come avrà forse letto, non tutte le
patologie tumorali sono maligne.

Esistono più di cento forme diverse e
vanno da patologie più gravi a
patologie a limite con forme benigne
L’informazione ed il supporto del medico nei confronti del paziente,

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possono contribuire non solo alla riduzione dei sintomi di ansia e
depressione, riferibili alla patologia oncologica, ma anche ad una
soddisfazione professionale per il curante. Il paziente oncologico è una
persona che deve essere curata fisicamente e supportata psicologicamente.
Questi due elementi sono strettamente connessi l'uno all'altro. Se la sfera
emotiva è debole – il soggetto, ad esempio, tende a rifiutare la sua
condizione – si avrà un probabile peggioramento dello stato di salute del
paziente. L'atteggiamento da assumere deve essere combattivo e ciò è
possibile tramite il sostegno da parte del caregiver, dei parenti e degli amici.
Un rapporto sereno di stima e fiducia con tutti gli operatori sanitari coinvolti
(medici, psicologi, infermieri) costituisce una risorsa preziosa per
sconfiggere il male. E' evidente, dunque, l'importanza relativa al rapporto tra
medico e paziente; esso deve essere basato sulla fiducia e sull'empatia, le
quali possono essere comunicate in maniera verbale e non verbale. Il
paziente ha profondamente bisogno di:



non essere abbandonato (isolato, escluso, fuori ruolo);
mantenere la comunicazione con i familiari, con i curanti, con gli
amici;
sentire ed esprimere il senso di una progettualità verso se stessi –



decidere sulle terapie, dove stare, come essere trattato; verso gli altri
– sul futuro dei familiari, attraverso scelte di natura economica e
patrimoniale, rispetto ad eventi e scadenze;
mantenere l’autostima ed il rispetto della dignità del corpo (di essere
curato, trattato con rispetto);
vicinanza emotiva attraverso la continua richiesta di presenza fisica,
di fare delle cose,di essere aiutato.
Sia che si tratti di un primo ricovero, che di un contesto di Day Hospital, il
rapporto tra medico e paziente assume la stessa importanza. Il ricovero in
Day Hospital può essere effettuato per fini diagnostici, ad esempio per

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seguire gli stadi della malattia o per eseguire accertamenti diagnostici
complessi ed invasivi, quali la biopsia, che per le loro caratteristiche
richiedono alcune ore di permanenza nella struttura. Al Day Hospital
oncologico confluiscono tipologie di pazienti molto diversificate. Molti
pazienti transitano attraverso il Day Hospital per problemi clinici che si
risolvono nell’arco di alcuni mesi, altri invece sono costretti al Day Hospital
per tutto l’arco della storia naturale della malattia. I vantaggi del Day
Hospital sono innanzitutto a favore del paziente e della qualità della sua
vita. Vengono evitati i lunghi periodi di ricovero; il rapporto con la struttura
è più sereno perché accanto alla certezza di un intervento medico ed
infermieristico qualificato; vi è la prospettiva, particolarmente importante
per il malato, del ritorno giornaliero presso la propria abitazione.

6.8 La comunicazione non verbale
Lo strumento principale che permette alle persone di comunicare è costituito
dalla parola. La comunicazione, però, può essere messa in atto anche in
totale assenza dell'utilizzo delle parole. Non è possibile evitare di
comunicare. Anche la semplice compresenza con altre persone, i gesti, la
postura sono elementi che danno inizio alla comunicazione. E' opportuno
sottolineare che la comunicazione non verbale risulta più attendibile di
quella verbale. Quando un interlocutore parla, può mostrare evidenti
incongruenze tra ciò che dice ed i gesti che compie. Questi ultimi risultano
più attendibili rispetto alle parole poiché difficili da controllare. Basti
pensare alla dilatazione oculare, al colorito, ma anche ai semplici movimenti
dei muscoli facciali. La comunicazione non verbale è parte della vita di ogni
singolo individuo ed è presente nei diversi contesti nei quali questi viene a
trovarsi. In ambito medico la comunicazione non verbale assume particolare
rilevanza. Negli ambienti ospedalieri le emozioni si amplificano e, di
conseguenza, aumenta l'attenzione da parte dei pazienti e dei loro familiari
verso gli elementi circostanti. Il paziente, temendo che il medico non sia

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completamente sincero o che gli stia nascondendo qualcosa, è attento ad
ogni sua espressione e ad ogni suo gesto. La comunicazione non verbale
risulta importante anche per lo specialista, al fine di cogliere sfumature ed
emozioni del paziente. Darwin già nel 1872 intuì che esistono movimenti
facciali tipici per ciascuno degli stati emozionali primari: paura, rabbia,
sorpresa, tristezza, felicità, disgusto. Mentre il volto fornisce informazioni
circa il tipo di emozione provata, il resto del corpo dà informazioni
sull'intensità dell'emozione stessa. In figura 19 sono mostrate le relazioni tra
alcune posture e i rispettivi stati d'animo [6].

Illustrazione 19: la comunicazione non verbale

Alcuni medici, quando si relazionano al paziente utilizzando determinati
gesti, possono mostrare esplicitamente uno stato di totale disinteresse.
Ognuno di noi si è trovato in situazioni in cui l'interlocutore dimostrava
disinteresse a livello non verbale, pur simulando interesse a livello verbale.
Un medico che sia intento a scrivere o a navigare su internet mentre il

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paziente gli parla, dimostra di non essere attento alle parole di chi ha
difronte e di non interessarsi dei problemi che espone. In questo caso, la
comunicazione non verbale mostra che lo specialista è totalmente
disinteressato. La conseguenza di tale atteggiamento è la perdita di fiducia
del paziente nei confronti del proprio medico. Fino a qualche decennio fa la
comunicazione non verbale era considerata importante unicamente in campo
psicoanalitico e psicoterapeutico. Oggi, invece, risulta essere un elemento
fondamentale nell'ambito della specializzazione medica. Così come già
avviene in altri paesi, anche in Italia si istituiscono corsi di comunicazione
verbale e non verbale per medici e paramedici. Le aree chiave della
comunicazione non verbale sono:


fenomeni paralinguistici: suoni non verbali, mugolii, grida;



espressioni del viso;
tutti i movimenti del corpo;
contatto oculare;

prossemica.
Quest'ultima indica la distanza interpersonale che si suddivide in quattro
aree:

zona intima: ci sentiamo sicuri e teniamo le persone ad almeno
sessanta centimetri di distanza (alcune culture hanno una zona intima
molto più grande o più piccola). Lasciamo entrare solo gli intimi e
qualcuno per cui nutriamo fiducia.

zona personale: comincia dove finisce la zona intima. In essa
lasciamo entrare le persone che non sono in intimità, ma nemmeno
estranee.

zona sociale: riservata ai contatti sociali di tipo superficiale, la
distanza è superiore ai 120 centimetri. Questa è la distanza alla quale
tipicamente si trovano medici e pazienti.

zona pubblica.

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Un particolare tipo di comunicazione non verbale è il contatto fisico. Esso è
usato quando tra gli interlocutori si è stabilito un rapporto di confidenza. Il
tipo di contatto determina il contenuto del messaggio che si vuole
trasmettere. In ambito ospedaliero il contatto può essere dovuto alla visita
che il medico deve fare al proprio paziente. Ci sono però contatti fisici messi
in atto dal medico che stanno a significare: mi curo di te, mi preoccupo per
te. Si pensi ad esempio alla stretta di mano o alla mano sulla spalla. Il
medico vuol far capire al paziente che quest'ultimo non è solo e che
qualunque problema sarà affrontato insieme. Una comunicazione di questo
genere fa sentire il paziente rassicurato, compreso e, di conseguenza, fa in
modo che si rafforzi il rapporto di fiducia.

6.9 La comunicazione interculturale
Fenomeni quali l'immigrazione comportano la nascita di dinamiche sociali
alle quali si è spesso impreparati. La difficoltà principale riguarda l'aspetto
comunicativo collegato alle diversità linguistiche e alle differenze culturali
dei singoli individui. Le credenze, le ideologie, le religioni, costituiscono i
fattori che influenzano la cultura di una data popolazione. Di conseguenza si
modificano gli aspetti della comunicazione verbale e non verbale. La
diversità tra culture comporta la presenza di regole e processi comunicativi
differenti che possono portare a veri e propri fraintendimenti. Il medico, per
conquistarsi la fiducia di un paziente straniero, dovrebbe mostrarsi
interessato alla sua cultura ponendo domande generali che gli permettano di
conoscere le abitudini quotidiane relative, ad esempio, agli orari in cui
mangia o va a dormire. Tali fattori risultano importanti in relazione
all'eventuale terapia che il medico prescriverà. Al fine di evitare
fraintendimenti con il paziente, è opportuno che il medico parli nella propria
lingua. Il medico dovrà parlare lentamente e, per migliorare la
comprensione, segnare su di un foglio elementi importanti quali i farmaci da
utilizzare e gli orari di somministrazione. I pazienti apprezzano i disegni, gli

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schemi e le note. E' importante che questi siano chiari e di facile
comprensione. Generalmente la scrittura dei medici risulta incomprensibile
per coloro i quali appartengono alla sua stessa cultura. La difficoltà per uno
straniero è sicuramente maggiore. Risulta, dunque, fondamentale che il
medico si serva della scrittura in stampatello. In casi particolari è opportuno
che il medico faccia uso di interpreti e traduttori. Capita spesso che un
membro della famiglia del malato conosca entrambe le lingue. Una
traduzione fatta da un familiare potrebbe dar vita a fraintendimenti dovuti
alla mancanza di conoscenza di termini medici specifici. Un'altra
problematica riguarda la possibilità che questi non trasmettano tutte le
informazioni fornite dal medico, per problemi legati alla cultura. Se, ad
esempio, l'argomento riguarda gli organi riproduttivi, la traduzione potrebbe
risultare problematica. Nelle culture asiatiche la famiglia è basata su una
forte gerarchia. Se il familiare che traduce è più giovane del malato, si
potrebbe creare un capovolgimento della struttura interna alla famiglia e, di
conseguenza, problemi relativi ai rapporti familiari. I medici, quindi, devono
servirsi di mediatori linguistici qualificati. Non è da escludere, anche in
questo caso, l'insorgenza di problemi. Se l'interprete appartiene ad una
classe socio-economica più agiata rispetto a quella del paziente, questo
potrebbe vedere il primo in una posizione d'autorità, con conseguenze
problematiche per entrambi. In Italia, alcuni grandi ospedali offrono servizi
di “mediatrici linguistico-culturali” ad opera di volontari. Il linguaggio non
è unicamente quello verbale, ma, come già detto, comprende tutto ciò che
non sia verbale. Le culture si differenziano tra di loro in base ai
comportamenti accettati in una data società. I gesti possono assumere
significati differenti. Il pollice in alto, nella nostra cultura, significa “ok”; in
Nigeria e in Australia è considerato un insulto. Il contatto oculare, nella
nostra cultura, è segno di sincerità, attenzione, disponibilità e apertura. Per
molti gruppi asiatici il contatto oculare è considerato un gesto di sfida e ad
esso viene attribuito un significato sessuale. Non risulta facile per il medico

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entrare in relazione con pazienti di culture diverse; un gesto di cortesia
potrebbe essere percepito in maniera negativa. Il mediatore linguistico
svolge attività di traduzione linguistica e di mediazione culturale. Chiarisce
la logica culturale e organizzativa propria dei servizi e delle istituzioni
all'utenza straniera e contestualizza il significato di comportamenti e
comunicazioni dell'utenza straniera alle operatrici/operatori italiani. Gli
obiettivi sono essenzialmente legati alla rimozione delle barriere linguistiche
e culturali che non permettono una comunicazione efficace tra utenza
straniera e servizi italiani. E' importante favorire l'integrazione sociale e
culturale della popolazione immigrata nel nostro paese. Nella
comunicazione transculturale vengono messi in relazione mondi, punti di
vista e costruzioni sociali diverse. In altre parti del mondo, vi è una
concezione di salute e malattia completamente differente dalla nostra: se
nella società occidentale la malattia è qualcosa da combattere, poiché può
portare alla morte, in molti altri tipi di società la vita, la malattia e di
conseguenza la morte, sono considerate elementi naturali dell'esistenza.
Anche il corpo è visto in maniera diversa. In occidente, il corpo malato è
letto in termini topografici; nella tradizione cinese il corpo è disegnato come
un insieme di linee e meridiani; nella concezione indiana, invece, l'essere
umano è un insieme di centri energetici. I diversi modi di considerare la
malattia ed il corpo entrano in relazione in seguito all'integrazione di diverse
culture all'interno della società. Si parla di comunicazione transculturale
poiché vi è una relazione tra l'esperienza pregressa dell'individuo e quella in
corso. Questo è il caso di chi si sposta da una nazione all'altra ed acquisisce
nuovi codici e nuove esperienze, mantenendo il proprio passato e le proprie
conoscenze. “Trans” significa “andare oltre acquisendo qualcosa di nuovo”.
Il processo di transculturazione può dar vita a nuovi saperi, condurre alla
perdita di vecchi, ma incappare in situazioni di rifiuto. L'immigrato nel
corso della malattia si trova a dover comunicare in una situazione di
incertezza e, di conseguenza, a vivere una situazione di disagio. Per

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