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IL RUOLO DELLA COMUNICAZIONE NEL SETTORE SANITARIO: STRUMENTI E CASI DI STUDIO

by Simone, Eleonora


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l'assistito. Non sempre è possibile dire la verità. A tal proposito si fa
riferimento alle situazioni in cui il paziente è un minorenne, o è una persona
affetta da patologia psicologica o risulta essere un soggetto incapace di
intendere e di volere. In tali circostanze la verità dovrà essere comunicata ai
genitori o ai tutori, che di conseguenza prenderanno le decisioni che
ritengono più appropriate. Un altro caso per il quale il medico può decidere
di non dire la verità è costituito dal “privilegio terapeutico”. In base alla
valutazione del rapporto rischio/beneficio il medico valuta quanto
l'informazione possa danneggiare il paziente. Ad esempio, se il malato fosse
affetto da grave depressione, una notizia relativa al peggioramento dello
stato di salute potrebbe comportare maggiori rischi di tentativo di suicidio.
In questo particolare caso viene scavalcata l'autorità decisionale del
paziente. Si potrebbe associare tale comportamento ad una sorta di
paternalismo medico.
Esistono casi in cui il malato dichiara di non voler conoscere la verità e, di
conseguenza, di non voler essere informato. In queste circostanze, egli
indicherà una persona alla quale il medico può fornire informazioni relative
al suo stato di salute. In tale situazione il personale medico dovrà indicare le
conseguenze che questa scelta comporta: il malato non potrà
autonomamente prendere decisioni. Il medico, per questioni di privacy, non
può comunicare ai parenti del malato la patologia da cui questo è affatto,
senza essere autorizzato. Qualora il medico non ottemperasse al proprio
dovere o comunicasse un'informazione incompleta, tale da creare danno al
paziente, potrebbe incorrere in azioni legali di tipo civile o penale.
La comunicazione può risultare efficace o inefficace. Le modalità di
comunicazione hanno lo scopo di far accrescere la fiducia nei confronti del
curante e della struttura. Una comunicazione efficace è caratterizzata dai
seguenti elementi:


Ascoltare, come processo attivo di attenzione all’altro;

Riaffermare, come processo di attenzione al pensiero principale del

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paziente;
Rispecchiare, come processo di riflessione ed analisi sulla

condizione del paziente;
Chiarimento e verifica, come processo di retroazione e di conferma

del messaggio inviato;
Focalizzare, come processo atto a riportare il discorso su un

argomento importante per il paziente;
Riassumere, come processo di riepilogo alla conclusione della

comunicazione.
Una comunicazione inefficace è tipicamente caratterizzata dai seguenti
elementi:

Non saper ascoltare;


Formulare giudizi, come modalità basata sull’approvazione e/o
disapprovazione;
Usare un linguaggio stereotipato;

Cambiare argomento, come processo di negazione dei bisogni del

paziente e di disagio da parte del medico;
Usare frasi di rifiuto e difensive, come espressione di disagio e di

ansia da parte del medico.
I requisiti che rendono adeguata e corretta, in senso etico e costituzionale, la
comunicazione sanitaria sono: chiarezza, completezza, tempestività, corretta
argomentazione, responsabilità, condivisione, coerenza ed efficacia.

6.4 Terminologia
Il linguaggio costituisce il sistema attraverso il quale gli individui
comunicano. Vengono trasmesse informazioni mediante un sistema di
simboli finiti, arbitrari, combinati in accordo alle regole della grammatica.
Gli individui si esprimono servendosi di termini di cui conoscono il
significato. Ogni settore lavorativo si serve di una vasta gamma di termini

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specifici, molto spesso non comprensibili a coloro i quali non siano di quel
settore. La stessa regola vale per la medicina. Il problema sopraggiunge
allorquando uno specialista deve parlare ad un proprio paziente. Può
verificarsi che i termini utilizzati dal primo non vengano compresi o
vengano fraintesi dall'utente. In questa situazione il messaggio inviato
risulta essere interpretato in modo errato. Uno studio condotto nel 1996 su
200 adulti, dimostra come possano essere attribuiti molteplici significati ad
uno stesso termine [6]. La parola in questione è “Psicosomatico”. Essa sta
ad identificare un interazione reciproca tra il sistema mente ed il sistema
corpo. Al termine vengono attribuite, invece, connotazioni negative quali
“mezzo matto, fantasioso, suonato, sballato”. Solo il 7% del campione in
esame ha interpretato correttamente il significato del termine. Da ciò si
evince l'importanza della condivisione dei significati. Un paziente potrebbe
fraintendere completamente ciò che il medico sta dicendo, sia in senso
positivo che negativo. Al fine di esprimersi efficacemente, risulta opportuno
evitare il gergo medico e l'utilizzo di sigle che possono innescare un senso
d'angoscia legato alla mancata comprensione. Un buon approccio consiste
nel fornire prima la spiegazione per poi associarla al termine medico.
L'utilizzo marcato del gergo tecnico può condurre il paziente alla percezione
di un senso d'inferiorità rispetto al medico. Da ciò si può giungere ad uno
stato di passività del malato che prova perfino timore nel porre domande. Di
seguito viene riportato un elenco di termini scientifici ed uno di termini che
potrebbero sostituire i primi:

Termine medico
Ostruzione
Occlusione
Ipertensione

Trauma
Acuto

Meglio usare
Blocco
Blocco

Pressione del sangue alta
Ferita, danno
Che appare all'improvviso, spesso

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Cronico

Morbosità

dolorosamente, per breve periodo
Continuo o che dura nel tempo, con o senza
sintomi
Frequenza della malattia

Un'ultima questione da valutare riguarda la velocità ed il tono della voce,
così come le pause utilizzate dal medico durante la comunicazione con il
paziente. Le pause servono a fare in modo che le informazioni vengano
comprese e memorizzate. La frase “Lei dovrà prendere questo antibiotico...
che si chiama Y... tre volte al giorno... durante i pasti principali... Continui
per dieci giorni... e poi torni a farsi vedere.” (i puntini rappresentano le
pause) rafforza i concetti espressi permettendone la memorizzazione. E'
altrettanto importante la velocità con la quale il professionista parla. Sarebbe
ottimale utilizzare non più di 110/120 parole al minuto. A questo si aggiunge
il tono della voce. Un tono monocorde risulta noioso e difficile da seguire; è
importante porre l'enfasi sugli elementi più importanti.

6.5 Vivere la malattia
La malattia cronica è caratterizzata da sintomi i cui effetti risultano costanti
nel tempo e la cui cura non è risolutiva. Esempi di malattie croniche sono la
polmonite, l'asma e perfino il cancro. La diffusione di quest'ultima malattia
sta subendo una crescita costante. I pazienti imparano a convivere con le
terapie ed i controlli da fare, modificando la propria vita quotidiana. Allo
stesso tempo, però, essi hanno la consapevolezza di essere affetti da una
malattia che li mette costantemente a confronto con la morte. Qualunque sia
la malattia da cui un soggetto è affetto, esso si trova a dover mettere in atto
modifiche riguardanti la propria vita. Si potrebbe affermare che non sia più
l'individuo a compiere scelte riguardanti se stesso, ma che sia la malattia a
dettare le regole. Ci si trova a vivere con un senso di impotenza e, di
conseguenza, di squilibrio interiore. Il medico, i familiari e il malato si

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confrontano e si supportano a vicenda per far si che l'individuo dia un nuovo
senso alla propria vita. Questo accade quando il malato riesce a stabilire un
nuovo stato di equilibrio interiore. Spesso la persona affetta da malattia
cronica fa di tutto per dimostrare a se stesso, ma anche a chi lo circonda, di
essere ancora capace di fare ciò che faceva prima. Compiere tali azioni
comporta un spreco di energie che conduce ad un aumento
dell'affaticamento. Spesso accade che si cerchi di dare una motivazione del
perché si sia vittima della malattia. Questo è il caso delle persone che pur
non essendo fumatori, vengono colpite da tumore ai polmoni. Alcune volte
neanche il medico è in grado di identificare le cause. Molto spesso si associa
la malattia ad una punizione. L'individuo cerca di identificare un evento
accadutogli, nel quale ha causato sofferenza ad altre persone, e crede che la
malattia sia la punizione per la sua azione. E' evidente che il soggetto viva
uno squilibrio interiore. In questi casi è particolarmente importante la
vicinanza delle persone care al fine di superare gli stati d'angoscia e di
riconciliarsi con la vita. Risulta fondamentale che il malato accetti ed impari
a convivere con la malattia. Si verificano, però, casi in cui il paziente, non
riuscendo ad accettare il proprio stato di salute, diventa ostile ed aggressivo
nelle parole e negli atteggiamenti, nei confronti delle persone che lo
circondano. Il malato in tal modo vorrebbe spingere gli altri ad allontanarsi
da lui. Si sente in colpa e vorrebbe risolvere i propri problemi
autonomamente, in modo da non coinvolgere gli altri e le loro vite.
All'interno di ogni contesto familiare nel quale un membro è affetto da
patologia, vi è sempre qualcuno che è più vicino al malato, seguendolo
costantemente nelle visite mediche e nelle cure. Questa figura prende il
nome di caregiver. Il termine inglese indica coloro che si occupano di offrire
cure ed assistenza ad un'altra persona. In italiano non vi è un termine
corrispondente. La responsabilità di aiutare un membro della famiglia con
cancro o altre malattie è insito nel proprio ruolo familiare. Il caregiver, oltre
ad essere un punto di riferimento per il malato, lo è anche per il medico.

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Questi riconosce in tale figura la persona più vicina al malato, capace di
aiutarlo e sostenerlo quando si verificano delle complicazioni. Molti sono i
compiti che possono essere svolti dal caregiver e/o dai familiari: comprare
cose particolari, preparare del cibo adatto, ricordarsi delle medicazioni. Non
bisogna, però, dare nulla per scontato. I caregiver hanno anch'essi bisogno
d'attenzione, poiché curare un malato, è molto spesso stressante. Lo stesso
medico può motivarli tramite giudizi positivi relativi a ciò che hanno fatto.
Il caregiver è una persona che ha una propria vita, una famiglia, un lavoro.
Può capitare che esso stesso sia affetto da altre patologie. Prendersi
l'incarico di essere vicino ad una persona non vuol dire annullare la propria
vita. In realtà, è come se il caregiver vivesse parallelamente la propria vita e
quella del malato “In questo modo il caregiver vive nella malattia senza
essere malato...soffre due sofferenze, quella del malato per l'affetto che gli
porta, e la propria.”(Doglio2007)[12]
E' importante non dimenticare che il benessere del caregiver è fondamentale
anche per il benessere della persona malata. Al caregiver deve essere data la
possibilità di ritagliarsi del tempo da dedicare a se stesso. E' fondamentale
mantenere le relazioni sociali e chiedere aiuto qualora se ne abbia bisogno.
Il caregiver e/o i familiari hanno bisogno di:


sentirsi utili e fare abbastanza per il malato;







essere rassicurati sul fatto che il paziente non soffra;
essere informati sulla reale situazione;
esprimere le emozioni, comunicare ed affrontare l’esperienza che
stanno vivendo;
sentirsi supportati dall’equipe curante;
dare un senso alla situazione di malattia cronica ed irreversibile;
essere sostenuti nel trovare l’atteggiamento più adeguato da
assumere in un dato momento;
sentire la vicinanza reciproca.

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6.6 Dare cattive notizie
Spesso si verifica la situazione in cui un medico debba comunicare notizie
non propriamente positive, al proprio paziente. Robert Buckman, oncologo
e scrittore di numerosi articoli sulla comunicazione medico-paziente e sulle
cattive notizie, afferma che:
“Una cattiva notizia è qualsiasi notizia che altera in modo drastico e
negativo l'immagine che il o la paziente ha del proprio futuro.”
Le linee di condotta relative alla comunicazione delle cattive notizie da
parte del personale sanitario, varia da paese e paese in rapporto alla cultura,
ai valori, alla religione, alle modalità assistenziali, assicurative e al tipo di
formazione e specializzazione ricevuta. Il momento in cui il medico
comunica una cattiva notizia al proprio assistito può riguardare le diverse
fasi dell'interazione medico paziente:




Diagnosi: indipendentemente dalla gravità e curabilità della malattia,
essere affetti da una patologia porta l'individuo a sentire una
modifica nella sua identità e nel ruolo sociale che occupa; si può dire
che l'individuo passa dallo stato di persona a quello di malato.
Prognosi: avere una malattia viene percepito dal malato come il non
poter più fare ciò che faceva, essenzialmente come un cambiamento
della qualità di vita. La situazione è vissuta come un impedimento
del portare avanti i propri progetti nonostante non sia stato dato un
termine di vita.
Consigli e prescrizioni: gli esami clinici o gli interventi più o meno
invasivi, costituiscono elementi che coinvolgono la sfera fisica della
persona.
Buckman individua i motivi per i quali un medico teme di dare cattiva
notizie:


timore di causare dolore nell'altro;

disagio e malessere per il dolore altrui;

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timore di essere biasimati poiché non si è in grado di curare o guarire
il paziente allorquando la malattia è cronica e le terapie poco
efficaci;
consapevolezza di essere impreparati sul piano comunicativo e
relazionale;
paura delle reazioni emotive dell'altro come crisi di pianto o rabbia;
paura di dire “non lo so”, specialmente quando il paziente chiede
informazioni sul futuro;
paura di mostrare le emozioni che si provano;

risonanza delle proprie paure, timore di specifiche malattie o della

morte;

paura di essere criticati dai superiori nella scala gerarchica medica.
Saper dare cattive notizie costituisce una competenza propria del medico. La
comunicazione coinvolge il malato ma anche il caregiver e la famiglia. La
diagnosi di una patologia grave comporta uno squilibrio familiare che si
ripercuote su ogni aspetto della vita sociale di ogni membro della famiglia.
Diversi sono gli studi che vengono fatti per individuare le strategie
comunicative e comportamentali necessarie per comunicare cattive notizie.
A tal proposito sono stati elaborati dei modelli che variano sulla base dei
contesti culturali [9]:

Modello della non comunicazione. Generalmente è il più diffuso nei

paesi mediterranei di cultura latina.
Modello della comunicazione completa. Tipico dei paesi

anglosassoni come USA, Canada, Australia e nord Europa.
Modello della comunicazione personalizzata. Questo al suo interno

comprende diversi protocolli comparsi recentemente in letteratura.
Tra questi è presente quello di Baile, Buckman e collaboratori,
denominato SPIKES. Esso è un acronimo formato dalle lettere dei
sei passi fondamentali costitutivi dell'intervento, che iniziano

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dall'esplorazione delle conoscenze e aspettative del malato, fino alla
comunicazione della verità, rispettando il ritmo e la volontà del
malato.
Di seguito viene riportata la sintesi della comunicazione di cattive notizie
del modello SPIKES.

S
P
I
K
E
S
Setting up
Perception
Invitation
Knowledge
Emotions
Strategy and summary

Analizziamo le sei fasi del protocollo di Buckman.
1. Preparare il colloquio

conoscere bene la documentazione clinica


prevedere tempo e tranquillità
valutare se coinvolgere altre persone (caregiver, parenti, infermieri)

presentarsi e assumere un atteggiamento d'ascolto
2. Capire che cosa il paziente sa già

prima di dire, chiedere cosa sa di quella malattia e a cosa l'attribuisce
prestare attenzione ai vocaboli che il paziente usa, al suo stato

emotivo, al suo stile comunicativo, al suo livello culturale
3. Capire quanto il paziente vuole sapere

in questa fase è importante il modo in cui vengono poste le
domande. Buckman suggerisce di servirsi della seguente domanda
“Lei è il tipo di persona che vuole conoscere in dettaglio quello che
non va, o preferisce che parliamo subito della cura?” Tale domanda
non permette al paziente di dover scegliere tra voler o meno sapere
mantenendo aperta la relazione tra i due.

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4. Dare le informazioni
avere chiaro l'obiettivo da raggiungere quando si danno informazioni

su diagnosi, prognosi, piano di cura
partire dal punto di vista del paziente
far precedere l'informazione da un segnale d'attenzione seguito da

una pausa per osservare la reazione del paziente
dare la comunicazione in piccole dosi, utilizzando un linguaggio non

tecnico e valutando il livello di comprensione da parte dell'altro;
riassumere e ripetere quando necessario.

5. Rispondere alle emozioni del paziente
per Buckman questa è la parte del colloquio che richiede maggior

concentrazione e competenza; risulta fondamentale riconoscere e
accogliere le reazioni emotive del paziente.

6. Chiusura del colloquio e pianificazione del proseguimento
in questa fase viene riassunto quanto detto, programmando cosa

verrà fatto insieme per quanto riguarda le cure da mettere in atto
non distruggere ogni speranza; la frase chiave da tener presente è

“prepararsi al peggio non deve impedire di sperare per il meglio.”
Saper dare cattive notizie richiede una specifica formazione nel campo della
comunicazione. Materie quali abilità comunicativa e competenze relazionali
non rientrano nel curriculum dei professionisti della salute. Per questo
motivo, negli ultimi anni si tanno svolgendo corsi formativi di counselling.
Si tratta di un intervento professionale basato su abilità di comunicazione e
di relazione. Essenzialmente riguarda un rapporto che si instaura con un
esperto ed è finalizzato alla ricerca di strategie.
L'istituto Change (www.counselling.it) è stato fondato nel 1992 per
diffondere in Italia un metodo di formazione alla comunicazione
professionale basato sull'ottica sistemica, che venne definito counselling
sistematico. Le prime basi del metodo erano state elaborate nella seconda

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